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Polyneuropathie

Polyneuropathien in der Physiotherapie

Sie können uns gerne in einer Beratungsstunde über das Krankheitsbild befragen und sich über die Möglichkeiten der Therapie informieren. Dazu machen Sie bitte einen entsprechenden Termin aus, bringen dazu auch bitte alle ärztlichen Unterlagen mit, damit wir aus physiotherapeutischer Sicht einen ersten Vorschlag machen können.

Bei einem dringlich therapeutisch notwendigen Termin wird uns ihr Arzt/Facharzt informieren, damit können Sie spezielle Termine dafür früher bekommen, dies aber nur nach freien Kapazitäten.

Polyneuropathie

Die Polyneuropathie bedarf einer ausführlichen und gewissenhaften Diagnostik zur Erfassung der Ätiologie von zunächst ärztlicher/fachärztlicher Seite aus.

Folgend ist ein sehr breites diagnostisches und therapeutisches Regime notwendig, um die möglicherweise nicht ursächlich zu findende heilbare Erkrankung bestmöglich zu managen und den Verlauf positiv zu beeinflussen.

Ein folgender, nicht therapeutischer vorgehender Sinn sollte bei der Behandlung einer Polyneuropathie jedenfalls der Vergangenheit angehören.


Zur Definition Polyneuropathie (auch etwas fachlich erklärt)

Bei Polyneuropathien (PNP) handelt es sich um generalisierte Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Sie umfassen somit u.a. die motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-Zellen, ganglionären Satellitenzellen, bindegewebigen Strukturen (Peri- und Epineurium) sowie die versorgenden Blut- und Lymphgefäße.

Die Einteilung im Groben

Die Einteilung kann z.B. nach zeitlichen, klinischen, neurophysiologischen und ätiologischen Gesichtspunkten erfolgen. Im klinischen Alltag ist die Kombination dieser Faktoren hilfreich zu wissen.

Die klinische Einteilung
Diese beruht auf der Anamnese und Symptomschilderung des Patienten sowie dem Ergebnis der klinisch-neurologischen Untersuchung durch den Arzt mit Diagnosestellung, später durch die Physiotherapie mit ihren anderen, spezialisierten Untersuchungstechniken.

Die Beschwerden können sehr vielfältig (Tab. 1) sein.

Gerade nach den autonomen Symptomen sollte bei der Anamnese durch den Arzt aktiv gefragt werden. Sie sind wesentlich in der interdisziplinären Betreuung von PNP-Patienten durch den Arzt und die Physiotherapeuten.

Zeitlicher Verlauf
Das Krankheitsbild wird eingeteilt in akute Formen (< 4 Wochen), z.B. Guillain-Barré-Syndrom (GBS), subakute Formen (4–8 Wochen), z.B. chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP), und chronische Formen (>8 Wochen) – die allermeisten Neuropathien. Wesentlich ist, dass einzelne Krankheitsbilder, wie die vaskulitische PNP, sowohl akute als auch chronische Verlaufsformen zeigen.

Die Anamneseerfassung
Hier ist vor allem die Erfassung von Grunderkrankungen und von differenzialdiagnostisch relevanten Erkrankungen wesentlich, insbesondere auch Störungen im Bereich der Wirbelsäule.

Familienanamnese
Hier werden gezielte Fragen nach Gehbehinderungen, Fußdeformitäten, auffallend dünnen Waden, aber auch nach sportlichen Aktivitäten in Kindheit und Jugendzeit (ohne in dieser Phase typische sonstige PNP-Symptome) gestellt. Bei positiver Familienanamnese ist ein entsprechender Stammbaum für die weitere Differenzierung der hereditären Neuropa­thien aufzuzeichnen.

Der klinisch-neurologische Status
Neben der üblichen Statuserhebung ist ein besonderes Augenmerk auf Hirnnervenbeteiligung zu legen, wie dies bei Formen des GBS, der CIDP, bei Borreliose, aber auch Diphtherie oder GBS-Varianten oder diabetischen Ophthalmoneuropathien möglich ist. Die Sensibilitätsuntersuchung ist so durchzuführen, dass eine Unterscheidung in „small fibre“ versus „large fibre“ bzw. kombinierte Beteiligung möglich ist. „Small fibre“-Neuropathie-Zeichen sind insbesondere Thermhyp- bzw. -anästhesie als auch die Hypo-/Analgesie. „Large fibre“-Neuropathie-Zeichen sind vor allem socken-, strumpf- und handschuhförmige Störungen der Oberflächenberührung. Wichtig ist auch die Rumpfuntersuchung, da in weiter fortgeschrittenen Fällen auch die Bauchwand betroffen und insbesondere die mittelliniennahe Gefühlsverminderung charakteristisch ist (interkostale Nerven sind besonders lange Nerven und daher bei allen Formen der längenabhängigen Nervenschädigungen pathologisch). Zur Interpretation des Schweregrads und der Auswirkungen der sensiblen Störungen im Alltag sind die Störung des Lage­empfindens, der Romberg-Test und der Strichgang sowie das Gehen bei Augenschluss eine entscheidende Hilfe. Bezüglich der Reflexveränderungen ist festzuhalten, dass in seltenen Fällen bei akutem GBS der Ausfall der Reflexe in der Frühphase (noch) nicht vorhanden sein muss und dies die Diagnose nicht ausschließt. Neben der Testung der Pupillenreaktion und der Überprüfung des Hautzustandes ist die Blutdruckmessung im Liegen und Stehen eine wichtige Hilfe zur Erfassung einer Beteiligung des autonomen Nervensystems.

Die neurophysiologische fachärztliche Diagnostik
Die neurophysiologische Diagnostik gehört zum obligaten Diagnoseverfahren zur Erfassung der PNP. Unter der Annahme einer korrekten neurophysiologischen Einteilung kann dann die weitere Klassifizierung erfolgen. Dies erklärt Ihnen dann der Facharzt verständlich in „Patientensprache“.

Weiter kann die neurophysiologische Untersuchung durch Aufzeichnung eines Leitungsblocks spezielle Formen, wie ein akutes GBS, eine multifokale Neuropathie mit Leitungsblock und auch isolierte periphere Nervenschädigungen, gut erfassen. Die ergänzende nadelelektromyografische Untersuchung ist bei akuten Fällen zur Erfassung des Verteilungsmusters mit Sicherheit sinnvoll.
Neurophysiologische Untersuchungen sind in bestimmten Fällen durch Testungen des autonomen Nervensystems zu ergänzen. Hier ist die technisch einfach durchzuführende Methode der „sympathetic skin response“ als auch der Herzfrequenzvariabilitätsuntersuchung anzuführen. Komplexere und wenn nötig eben weitere Untersuchungen sind Laboren oder Einrichtungen in Kliniken/Universitäten mit entsprechender Erfahrung vorbehalten.

Das Labor
Die Standarddiagnostik soll auf häufige und behandelbare Ursachen der PNP abzielen. Gelegentlich sind weitere und umfangreiche Labortests, je nach Klinik und Neurophysiologie, erforderlich.

Die Standarduntersuchungen umfassen z.B. Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Immunfixation, Bence-Jones-Protein, Schilddrüsenparameter, CRP, Nüchternblutzucker sowie bei Verdacht auf diabetische PNP HbA1c und oralen Glukosetoleranztest, Vitamin-B12-Spiegel wie auch die Bestimmung des CDT („carbohydrate-deficient transferrin“) bei Verdacht auf Alkoholmissbrauch.
Speziellere Labortests umfassen die Bestimmung von Borrelienantikörpern in Serum und Liquor, Vaskulitisparametern wie ANA, ANCA, C3, C4, zirkulierenden Immunkomplexen, Kryoglobulinen, Anti-MAK-AK, Paraproteinen, Angiotensin-Converting-Enzym bei Verdacht auf Sarkoidose, Anti-GM1-AK bei Verdacht auf multifokale Neuropathien, Campylobacter-jejuni-AK, Zytomegalie-AK, Gangliosid-AK bei GBS, die Bestimmung der Delta-Aminolävulinsäure bei Verdacht auf Porphyrie sowie Untersuchungen hinsichtlich Blei, Thallium und Quecksilber bei Verdacht auf Intoxikationen. Genetische Untersuchungen sind bei positiver Familienanamnese hilfreich und sollten nach der neurophysiologischen Untersuchung spezifisch erfolgen. Hier sind eine Zusammenarbeit mit dem Institut für Humangenetik und eine Zuweisung des Patienten mit einem erstellten Stammbaum wesentlich.

Biopsie
Die Durchführung einer Nervenbiopsie ist dann indiziert, wenn bei progredienter und schwerwiegender PNP die Diagnose mit weniger invasiven Methoden nicht gestellt werden konnte und sich aus der Diagnose eine Behandlungskonsequenz für den Patienten ergibt.

Differenzialdiagnosen

Zahlreiche Erkrankungsbilder gehören einerseits zur Differenzialdiagnose, können andererseits gleichzeitig mit einer PNP vorhanden sein. Diese Krankheitsbilder umfassen Plexuskompressionen, radikuläre Erkrankungen, Myopathien (z.B. Einschlusskörperchenmyositis mit PNP), Vorderhornzellerkrankungen, Syringomyelie, Myelopathien und viele andere.

Therapien

Bei den Therapien kann zwischen den kausalen und symptomatischen Therapieformen unterschieden werden. Nur nach einer entsprechenden Diagnostik mit Einhaltung aller obligaten Schritte ist eine entsprechende Therapie sinnvoll.

Es ist zwischen den kausalen Therapieformen, dies vor allem bei den immunmediierten Neuropathien oder bei den vaskulitischen Neuropathieformen, und den symptomatischen Therapieformen zu unterscheiden.


Nicht medikamentöse Therapieformen
Es besteht eine breite Palette an Möglichkeiten der nicht medikamentösen Therapie, wobei diese häufig nicht genützt werden. Auch wenn es nicht für alle der unten angeführten Therapieformen ausreichende wissenschaftliche Studien gibt, ist im klinischen Alltag ein sehr gutes Ansprechen bei den folgenden Therapieverfahren gegeben.



Physikalische Therapieformen: Verschiedene Elektrotherapieformen sind für Patienten mit sensiblen und motorischen Symptomen im Rahmen der PNP hilfreich.


Physiotherapie:

Zahlreiche aktive Therapieformen sind dringend erforderlich zur Verbesserung der Gangleistung, der Koordination, des Gleichgewichtes, aber auch der Feinmotorik. Ein körperliches Ausdauertraining und ein therapeutisch begleitetes Krafttraining können ebenfalls gut zu einer Verbesserung der Alltagsfunktionen beitragen. Dazu sollten aber die Therapeuten eine besondere Expertise in diesem Fachgebiet aufweisen, da dieses Gebiet der z.B. Polyneuropathien in den letzten Jahren einen enormen Wissenssprung aufweisen, was wissenschaftlich fundierte Vorgehensweisen darstellen und belegen können.

Neurologische Rehabilitation: Begründet auf die im oberen Punkt angeführten Therapieformen, welche sowohl vorübergehend ambulant durchgeführt werden können als auch wiederholt in Form von Therapiezyklen, ist bei Patienten mit alltagsrelevanten Funktionsdefiziten, wie Gangunsicherheit, erhöhter Sturzgefahr, feinmotorischen Defiziten etc., die Durchführung einer neurologischen Rehabilitation hilfreich.

Insbesondere nach akuten Neuropathien, wie GBS, Critical-illness-Neuropathie und anderen, ist eine neurologische Rehabilitation Standard und somit Teil einer ganzheitlichen Behandlung.

Links dazu:

https://www.medizin.uni-tuebingen.de/de/das-klinikum/einrichtungen/kliniken/neurologie/ambulanzen/polyneuropathie

https://dgn.org/leitlinien/ll-030-067-diagnostik-bei-polyneuropathien-2019/

https://www.springermedizin.de/internistische-arzneimitteltherapie/schmerzmedizinische-pharmakotherapie/therapie-der-polyneuropathie-autonome-symptome-und-schmerzen/17652160

https://www.dgm.org/muskelerkrankungen/polyneuropathie

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-067l_S1_Diagnostik-Polyneuropathien_2020-04.pdf

https://dgn.org/leitlinie_cat/neurotraumatologie-und-erkrankungen-von-wirbelsaeule-und-nervenwurzel/

https://www.leitlinien.de/themen/diabetes/archiv/pdf/diabetes-neuropathie/dm-neuropathie-1aufl-vers3-kurz.pdf

https://www.msdmanuals.com/de-de/heim/st%C3%B6rungen-der-hirn-,-r%C3%BCckenmarks-und-nervenfunktion/erkrankungen-der-peripheren-nerven-und-verwandte-erkrankungen/polyneuropathie

Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B: Polyneuropathies—etiology, diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 83–90. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0083

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